体检预约登记表

• 姓名
  
• 性别
  男女
• 出生日期
• 证件类型
  身份证驾驶证
• 证件号码
• 居住地址
  省/自治区/直辖市市区/县
• 工作单位
• 邮寄地址
  省/自治区/直辖市市区/县
• 邮政编码
• 套餐选择
  ABCD
• 预约时间
• 体检结果
  自取邮寄
• 自述家族史
  

  冠心病高血压糖尿病结核肝炎肿瘤其他
• 自述即往史
  

  冠心病高血压糖尿病结核肝炎肿瘤过敏史其他